療養費支給申請書

保険証を使わずに医療機関を受診した時や、治療のために装具を作製した時に、医療費を全額負担した場合療養費の払い戻しを受けることができます。
「療養費支給申請書」を記入し「診療明細書」を添付して申請してください。
診療明細書が無い場合は医師からの証明を受けた「領収（診療）明細書」を添付してください。

　　療養費支給申請書（Ｅｘｃｅｌ）はこちら

　　療養費支給申請書（ＰＤＦ）はこちら