限度額適用認定申請書
医療費が高額になりそうなとき、早めに申請しましょう。
発効日は、健保に申請のあった月以降で適用が必要となる日の属する月の初日(１日)となります。
申請した月より前に遡及することはできませんのでご注意ください。
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★市区町村税の納税を免除（非課税）されている方は、別の申請書「標準負担額減額申請書」にて申請していただくことになります。
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〔R5.3.31更新〕
