高額療養費・自己負担限度額などを計算するときの基準
７０歳未満の人
①診療月ごとに計算(月の１日から末日)
②受診者ごとに計算
③医療機関ごと、診療科ごと、入院と外来は別々に計算
④入院時の食費や居住費、保険診療の対象とならないもの(差額ベッド代など)は対象外なので計算に入れない
７０歳以上の人
①診療月ごとに計算(月の１日から末日)
②外来でかかった場合の個人ごとに計算
③同一世帯ごとに外来分と入院分を合わせて計算
④入院時の食費や居住費、保険診療の対象とならないもの(差額ベッド代など)は対象外なので計算に入れない
給付の対象となる自己負担限度額には、基本的に5つの区分があります
当組合独自の制度による付加給付①と、国で決められた制度(健康保険法など)による法定給付②③④⑤があります。
◆参考◆『自己負担限度額』早見表（PDF）〔平成３０年８月診療分より適用〕
◆◆参考資料・厚生労働省のリーフレット◆◆（PDF）
・70歳未満のかたの高額療養費の上限額【平成27年1月から】
・70歳以上のかたの高額療養費の上限額【平成30年8月から】
①自己負担額が当組合の指定する額より高額になったとき【一部負担還元金・家族療養費付加金】
ひとり１ヵ月１件を単位に、自己負担の額が以下の額を超えたとき、当組合独自の付加給付の対象となります。
・標準報酬月額５３万円以上のかた……50,000円
・標準報酬月額５０万円までのかた……25,000円
100円未満は切り捨てます。
②自己負担額が国の指定する額より高額になったとき【高額療養費】
ひとり１ヵ月１件を単位に、自己負担額が国で決められた額を超えたとき、法定給付「高額療養費」の対象となります。
所得により自己負担限度額が違います。
ア・標準報酬月額８３万円以上……252,600円＋(医療費－842,000円)×１％
イ・標準報酬月額５３万円から７９万円……167,400円＋(医療費－558,000円)×１％
ウ・標準報酬月額２８万円から５０万円……80,100円＋(医療費－267,000円)×１％
エ・標準報酬月額２６万円以下……57,600円
オ・住民税が非課税のかた……35,400円
(付加給付「一部負担還元金」「家族療養費付加金」が上乗せ給付されることがあります。)
★病院や医院、診療所の窓口で支払う自己負担額を軽減する「限度額適用認定証」制度があります。くわしくはコチラ
③高額療養費の該当が４回目以上になるとき【高額療養費・多数該当】
同じ世帯で、直近１２ヵ月間に高額療養費が支給された月数が３ヵ月以上(３回以上)になった場合は、４ヵ月目(４回目)からは自己負担限度額が低額に設定されます。
所得により自己負担限度額が違います。
ア・標準報酬月額８３万円以上……140,100円
イ・標準報酬月額５３万円から７９万円……93,000円
ウ・標準報酬月額２８万円から５０万円……44,400円
エ・標準報酬月額２６万円以下……44,400円
オ・住民税が非課税のかた……24,600円
(付加給付「一部負担還元金」「家族療養費付加金」が上乗せ給付されることがあります。)
④世帯ごとの自己負担額が高額になったとき【合算高額療養費】
同じ世帯で１ヵ月に21,000円以上の窓口負担が２件以上あるとき、それらの金額を合算して自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が「合算高額療養費」として支給されます。
(付加給付「合算高額療養費付加金」が上乗せ給付されることがあります。)
⑤特定疾病に該当するとき【特定疾病療養受療・現物給付】
特定の長期高額疾病(血友病、人工透析を要する腎不全、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群)の治療を受ける場合は、「特定疾病療養受療証」を提示すると一定の自己負担額で済みます。
70歳以上のかたで給付の対象となる高額療養費の自己負担限度額
70歳以上のかたで法定給付「高額療養費」の対象となる自己負担限度額は、現役世代(70歳未満)とは少し異なります。
世帯で合算してＡからＣで最も高い額が、「高額療養費」として支給されます。
【Ａ】70歳以上の人の１ヵ月の外来の窓口負担額を個人ごとに合計
・標準報酬月額８３万円以上……252,600円＋(医療費－842,000円)×１％ ≪多数該当・140,100円≫
・標準報酬月額５３万円から７９万円……167,400円＋(医療費－558,000円)×１％ ≪多数該当・93,000円≫
・標準報酬月額２８万円から５０万円……80,100円＋(医療費－267,000円)×１％ ≪多数該当・44,400円≫
・標準報酬月額２６万円以下……18,000円 ≪年間上限・144,000円≫
・住民税が非課税のかた……8,000円
【Ｂ】７０歳以上の人の１ヵ月の外来の窓口負担額と入院の窓口負担額を世帯で合計
・標準報酬月額８３万円以上……252,600円＋(医療費－842,000円)×１％ ≪多数該当・140,100円≫
・標準報酬月額５３万円から７９万円……167,400円＋(医療費－558,000円)×１％ ≪多数該当・93,000円≫
・標準報酬月額２８万円から５０万円……80,100円＋(医療費－267,000円)×１％ ≪多数該当・44,400円≫
・標準報酬月額２６万円以下……57,600円 ≪多数該当・44,400円≫
・住民税が非課税のかた……24,600円
・住民税が非課税のかたで年金収入80万円以下など……15,000円
【Ｃ】70歳未満の人の窓口負担額(21,000円以上のものに限る)と70歳以上の人全ての窓口負担額を合計
現役世代向けの自己負担限度額が適用されます。
(付加給付「合算高額療養費付加金」が上乗せ給付されることがあります。)
給付されるタイミング
基本的に診療月の３ヵ月後の２５日ごろ(給与日)に給付されます。《⑤特定疾病以外》
正社員のかたは、事業所(会社)を通して支給されます。給与支給明細書の「健保組合給付金」欄にてご確認ください。
パート、エルダー、休職中、任意継続のかたは、給与口座への銀行振り込みとなります。
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【備 考・・・高額療養費などの給付時期が診療月の約３ヵ月後になる理由】 全国には多くの医療機関と保険者(健康保険組合など)がありますので、それらが個々に診療報酬明細書(※)のやりとりをしていたのでは、事務が大変になります。 (※診療報酬明細書…いわゆる「レセプト」。医療行為の内容や処方された薬、かかった費用などが記載された文書です。) ①Ａ月、病院や医院の診療、薬局の調剤処方などを受けます。 ②Ａ月の翌月、病院や医院、薬局などから審査支払機関(社会保険診療報酬支払基金など)へ「診療報酬明細書(レセプト)」が送られます。 ③Ａ月の２ヵ月後、審査支払機関(社会保険診療報酬支払基金など)から健康保険組合へ「診療報酬明細書(レセプト)」が送られます。 ④Ａ月の３ヵ月後の２５日ごろ(給与日)に支給されます。 |
〔H31.1.7更新〕
